Demande de soumission - assurance voyage

Nom*

Prénom

Nom

Nombre de voyageurs*

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Courriel*

Âge du premier passager*

Âge des autres passagers

Province de résidence*

Quelle est votre destination?*

Durée de votre séjour (en nombre de jours)*

Quelles sont les dates de votre voyage? (du.. au ..)*

Coût par personne du séjour ($)*

Type de police souhaitée

Combien de jours / voyages souhaitez-vous être assurés?

Souhaitez-vous qu'un agent spécifique vous rappelle? Si oui, lequel?

Commentaires / Questions